Инфаркт миокарда

Причины

В основе этого патологического состояния лежит нарушение баланса между доставкой кислорода и потребностями в нем.

Снижение кровоснабжения миокарда может происходить по следующим причинам:

• атеросклеротическое поражение коронарных артерий (наблюдается в большинстве случаев);
• стойкий спазм сосудов, наблюдающийся при стенокардии принцметала;
• тромбоэмболия из полости сердца при постоянной форме мерцательной аритмии;
• травматическое повреждение коронарных артерий (обычно передней) при ушибе грудной клетки и сердца;
• воспалительные изменения сосудов (васкулиты).

Повышенная нагрузка на сердечную мышцу наблюдается при выполнении физических упражнений, нервных переживаниях, приеме некоторых лекарств, а также при тахикардии и ожирении. Способствуют развитию инфаркта миокарда анемия, сахарный диабет и нарушение системы гемостаза.

Симптомы и осложнения

Классическим симптомом инфаркта миокарда является боль, характерная для ишемической болезни сердца. При этом она более интенсивная и продолжительная, чем при обычном приступе стенокардии, и эффект от приема нитроглицерина отсутствует. Болевые ощущения сохраняются до тех пор, пока не восстановится кровоток в пораженной области, либо при гибели всех миоцитов, которая наступает примерно через сутки.

Другими характерными симптомами острого периода ИМ являются:

• липкий холодный пот и выраженная слабость;
• рвота и тошнота центрального генеза;
• одышка и страх смерти, связанные с левожелудочковой недостаточностью;
• снижение или повышение артериального давления;
• снижение или увеличение частоты сердечных сокращений;
• потеря сознания и кома, обусловленные нарушением мозгового кровообращения.

Примерно через сутки наступает подострый период, характеризующийся повышением температуры тела и нарастанием явлений сердечной недостаточности. Через 3-4 недели завершается формирование рубцовой ткани в области поражения, тогда диагноз трансформируется в постинфарктный кардиосклероз.

В течение острого периода могут развиваться следующие осложнения:

• сердечная астма и отек легких;
• кардиогенный шок;
• разнообразные нарушения ритма, в том числе жизнеугрожающие (фибрилляция желудочков, остановка сердца);
• разрыв миокарда и гемотампонада (наполнение кровью перикарда);

Более поздними осложнениями ИМ являются:

• хроническая сердечная недостаточность;
• ремоделирование (перестройка) миокарда, характеризующаяся изменением структуры клеток, увеличением размеров камер;
• аневризма левого желудочка;
• образование внутрисердечных тромбов, которые могут приводить к тромбоэмболиям сосудов легких, мозга, почек и конечностей;
• синдром Дресслера, проявляющийся перикардитом, плевритом, повышением температуры и суставными симптомами.

Диагностика

Основным методом диагностики инфаркта миокарда, помимо сбора анамнеза, является ЭКГ. На пленке выявляются характерные изменения комплексов, а в ряде случаев нарушения ритма. В зависимости от локализации очага некроза признаки поражения миокарда будут регистрироваться в различных отведениях. По мере формирования рубцовой ткани, ЭКГ претерпевает трансформацию, поэтому можно предположительно установить сроки заболевания.

Чтобы более четко определить время начала некроза миокарда, исследуют уровень кардиоспецифических ферментов в крови. К ним относят миоглобин, который повышен в первые 4 часа, креатинфосфокиназа (КФК), уровень которого начинает расти через 2 часа и достигает максимума через 12 часов, и тропонин, сохраняющийся в большой концентрации в течение недели. Достаточно провести анализ этих белков 2-3 раза через небольшой промежуток времени.

Для утонения локализации инфаркта, процента пораженной ткани и степени сердечной недостаточности выполняют ЭХО-КГ. Для диагностики поздних осложнений исследование проводят повторно через неделю.

Коронарография – миниинвазивный метод диагностики, позволяющий достоверно определить состояние коронарного русла и уточнить локализацию острой окклюзии артерии. При необходимости можно одномоментно провести восстановление кровотока.

Лечение

Лечение острого инфаркта миокарда необходимо начинать, как можно раньше после появления первых симптомов. Связано это с тем, что каждую минуту продолжают погибать мышечные клетки сердца. Самым главным является восстановить кровоток в пораженной артерии, это можно сделать следующими способами:

1. Медикаментозно с использованием тромболитической терапии (пуролазой, стрептокиназой, актилизой), которую в основном проводят на догоспитальном этапе или в плохо оснащенных стационарах. Для этого метода существует ряд противопоказаний, связанных с возможностью развития активного кровотечения, в том числе образования внутримозговой гематомы. Эффективность достигает 70%, но терапия эта только растворяет тромб, а атеросклеротическая бляшка остается. В связи с этим, при улучшении состояния, обязательно проведение коронарографии.
2. Ангиопластика и стентирование из миниинвазивного доступа является наиболее оптимальным и перспективным методом лечения. При этом в месте сужения раздувают баллон, а для стабилизации сосудистой стенки ставят металлическую сеточку (стент). Всем пациента в обязательном порядке назначают дезагрегант клопидогрель (плавикс, зилт), в противном случае очень высок риск тромбоза артерии и рецидива инфаркта.
3. Экстренное аортокоронарное шунтирование проводится довольно редко, так как существует высокий риск развития фатальных осложнений. В основном эту операцию выполняю по жизненным показаниям, если инфаркту миокарда сопутствует разрыв сердца.

Для стабилизации пациентов и поддержания работы всех систем проводят симптоматическую терапию в отделении реанимации:

• аспирин влияет на свертывающую систему крови;
• бета-блокаторы уменьшают нагрузку на сердце;
• ингибиторы АПФ снижают давление;
• симптатомиметики (допамин, адреналин) назначают при кардиогенном шоке;
• для купирования болевого синдрома применяют морфин;
• гепарин и нитроглицерин вводят в течение 24 часов посредством непрерывной инфузии.

Чтобы повысить компенсаторные способности миокарда, пациент дышит воздушной смесью, обогащенной кислородом.

Прогноз

Прогноз для жизни при инфаркте миокарда определяется размерами поражения и развитием осложнений, но обычно неблагоприятный. Особенно опасными являются первые 24 часа заболевания, угрожаемые по развитию аритмия и острой сердечной недостаточности. После выписки из стационара показана реабилитация в условиях санатория и пожизненная терапия подобранными лекарственными препаратами.